COVID-19 Pandemisi ve İntravitreal Enjeksiyon Uygulamaları

COVID-19 pandemisi nedeniyle ülkemizde ve tüm dünyada olağanüstü önemli günlerden geçiyoruz. Göz hekimleri olarak, tanımlanmış acil işlemleri uygulama gayretindeyken, elektif işlemleri ise hastalarımızı, kendimizi ve diğer sağlık personelini korumak adına daha ileri tarihlere ertelemeye çalışıyoruz. Ancak tüm bu dönemde, pandemi öncesi retina kliniklerinde yoğun olarak uyguladığımız intravitreal enjeksiyon tedavilerinin yerini konumlandırmakta zorluklar yaşıyoruz. Keza bu uygulamalar kesinlikle elektif işlem sınıfına girmeyeceği gibi, hemen uygulanması gereken acil işlemler kategorisinde de tam olarak yer almayabilir. Bu tedavileri “öncelikli” işlemler grubuna dahil etmemiz daha doğrudur. Bu yazıda intravitreal enjeksiyonların dünya genelindeki uygulamalarından bahsetmek ve bu konuya hasta ve hekim gözünden iki farklı bakış açısıyla yaklaşmak istedik. 

Amerikan Retina Cemiyeti (ASRS), 20/03/2020 tarihli COVID-19 değerlendirmesinde retina hastalarının önemli bir yüzdesinin, kalıcı görme kaybı riski altında olan ve düzenli intravitreal enjeksiyon tedavisi alması gereken bir grup olduğunu, bu nedenle de salgın döneminde özellikli bir durumda olduklarını bildirmiştir. Çünkü sıklıkla enjeksiyon tedavisine ihtiyaç duyan hastalar, ileri yaşta olmaları, bağışıklık sistemlerinin zayıf olabilmeleri ve eşlik eden sistemik hastalıklarının mevcudiyeti nedeniyle COVID-19 enfeksiyonu açısından morbidite ve mortalite riskine sahiptirler. Retina uzmanı bir hasta vizitinin gerekli olup olmadığına karar verirken hastasının enfeksiyona maruz kalma riskini, tedavi olmamaya bağlı gelişebilecek görme kaybı riskine karşı değerlendirir. ASRS’ye göre bu değerlendirme süreci bölgeye ve enfeksiyonun yerel prevalansına bağlı olarak değişkenlik göstermektedir.

Hasta gözünden;

Dünya genelinde COVID-19 salgını nedeniyle tanımlanmış riskli yaş aralığı 65 yaş üstüdür. İntravitreal enjeksiyonlar ise sıklıkla yaşa bağlı makula dejeneresansı, diyabetik makula ödemi ve ven tıkanıklıklarına bağlı makula ödemi tedavisinde uygulandığından genellikle bu yaş grubundaki olguları kapsar. Bu yaş grubunda yer alan hastalarımız bu günlerde kendilerini, yaşamları ve görme keskinlikleri arasında bir seçim yapmak zorundaymış gibi hissediyor ve bu nedenle de göz kliniğine başvurmaktan kaçınıyor olabilirler. Ancak bu durumda düzenli uygulanması gereken tedavilerinden yoksun kalmaları nedeniyle ciddi görme kayıpları gelişebilir. Üstelik diğer gözün daha önceden etkilenmiş düşük görmeye sahip skarlı bir göz olması durumunda, hastaların görmesi yaşanabilecek tedavi gecikmesi nedeniyle yasal körlük seviyesine inebilir ve kalıcı morbiditeye sebep olabilir. Diğer yandan, rutin muayene başvurusu esnasında, olası temas sonucu bu ciddi hastalıktan etkilenme riskleri bulunmaktadır. Olası tedbirlerle hastane içi temas riski en aza düşürülebilse de; bu risk sadece hastane ortamını değil hastanın evinden ilk çıktığı andan eve dönünceye kadarki tüm süreci kapsar. Özellikle ciddi görme kaybına sahip bireyler araç kullanamadıkları için onları getirecek bir hasta yakınına ya da diğer ulaşım seçeneklerine ihtiyaç duyduklarından risk artmaktadır.

Hekim gözünden;

Koruyucu hekimlik, tıp uygulamalarının temelidir. O halde bizler bir yandan hasta başvurusu esnasında teması azaltacak olası önlemler almakla yükümlüyken, diğer yandan da aktif enjeksiyon uygulamalarının kimlere devam etmesi gerektiğine, hasta bazında, hastanın olası diğer komorbitelerini de düşünerek karar vermeli ve gerekli olgulara gerekli tedaviyi uygulamalıyız. Ancak bu önlem ve kararların alınması ve uygulanması göründüğü kadar kolay olmayabilir. Bu önlem ve uygulamaları muayene öncesi, muayene esnasında ve enjeksiyon esnasında olarak temelde üç gruba ayırabiliriz.

1.     Muayene öncesi önlemler:

Hasta vizit öncesi kliniğini arayarak hekimi ile görüşebilir. Tedavi endikasyonu, kişi bazında değerlendirilerek vizitin gerekliliğine karar verilir. Örneğin, görmenin uzun zamandır stabil seyrettiği durumlarda hasta ile süreç değerlendirilerek vizit tarihi bir süre daha ertelenebilir. Hastadan kendisini takip ederek görmesini günlük olarak değerlendirmesi istenebilir. Neovasküler YBMD, erteleme açısından en sorunlu olabilecek hastalık grubudur. Diyabetik maküler ödem ise ilk yılın ardından biraz daha selim bir gidişat gösterir. Retina ven tıkanıklıkları ise bazen yoğun tedavi gerektirirken, bazen düzenli enjeksiyonlara daha az ihtiyaç duyan farklı prognozlara sahiptir.

2.     Muayene esnasındaki önlemler:

Klinik içerisine hasta yakınlarının girişi zorunlu haller dışında önlenmeli, klinik girişinde hasta COVID semptomları açısından değerlendirilmeli ve ateş ölçümü yapılmalıdır. Şüpheli durumlarda hasta doğrudan COVID polikliniklerine yönlendirilmelidir. Hasta randevuları aynı anda bir serviste minimum hasta olabilecek şekilde aralıklarla ayarlanmalıdır. Hasta bekleme salonlarındaki kalabalık azaltılmalı ve oturma düzeni izolasyon kurallarına göre yeniden düzenlenmelidir. Ayrıca hasta bekleme salonlarındaki ortak temasın olabileceği, gazete, dergi gibi materyaller kaldırılmalıdır.

Düzenli intravitreal enjeksiyon tedavisi altındaki hastaların muayene aşaması ile ilgili olarak Avrupa Retina Cemiyeti’nin (EURETINA) başkanı Frank G. Holz, Bonn Üniversitesi Göz Kliniği’nde, hasta görmede kötüleşme tariflemiyorsa, görme keskinliği, slit-lamp biyomikroskopi, funduskopi ve OCT yapılmaksızın enjeksiyon programına devam edilerek aylık enjeksiyonların sürdürüldüğünü, diğer hastalar için ise her şeyin normale dönmesi umuduyla iki aylık bir tedavi aralığı seçildiğini  ve hastaların görme değişimi açısından kendilerini kontrol etmelerini önerdiklerini belirtmiştir.

The Royal College of Ophthalmologist 30/03/2020 tarihli güncellemesinde, aktif anti-VEGF tedavisi altındaki hastaların tedavi endikasyonlarına göre ayrılarak vizitlerinin planlanmasını önermiştir. Bu plan çerçevesinde yaş tip YBMD hastaları için hasta önemli bir görme kaybından bahsetmediği sürece, klinik muayene olmaksızın 8 haftada bir anti-VEGF tedavisinin devamını, DMÖ hastaları için anti-VEGF enjeksiyonlarının ertelenmesini ve 4 ay sonrası için vizit planlanmasını (Anti-VEGF ajanları ve PRP gerektirebilecek ciddi NPDR ve aktif PDR'li gözler hariç), VDT hastaları için 4 ay süreyle vizitin ertelenmesini, SRVO hastaları için ise en az 6 enjeksiyon yapılmış ve halen makula ödemi mevcut ise PRP'yi düşünmeyi aksi takdirde, 4 ay sonrası için muayene tarihi oluşturulmasını önermiştir.

Hollanda Oftalmoloji Derneği Tıbbi Retina Çalışma Grubu, 4 basamaklı bir tavsiye listesi hazırlayarak, öncelikle intravitreal enjeksiyon tedavisi ile ilgili organizasyon önerileri getirmiş, intravitreal tedavi sayısını ve bu aşamadaki personel temasını azaltmaya yönelik tedbirler bildirmiş, kontaminasyon riskini azaltmaya yönelik ilave önlemler koymuş ve kapasitenin aşılması durumunda ne yapılacağına dair eylem planı oluşturmuştur. Bu çerçevede intravitreal enjeksiyonların elektif bir işlem olmadığını vurgulayan dernek, öncelikli tüm enjeksiyon hastalarının enjeksiyondan bir gün önce aranarak COVID semptomları açısından sorgulanmasını ve şüpheli semptom varlığında hastanın enjeksiyonunun 14 gün ertelenmesini önermişlerdir. Teması azaltmak için özel durumlar hariç görme keskinliği ve OCT görüntüleme yapılmaksızın son belirlenmiş tedavi aralığında enjeksiyonların devamının uygun olacağını belirmişlerdir.  Benzer şekilde Bern Üniversitesi Göz Kliniği’nden Sebastian Wolf da,  son enjeksiyondan itibaren görme azalması olmayan hastalarda mevcut tedavi aralığında, aksi halde 4 haftada bir enjeksiyonlara devam etmeyi önermiştir. Klinik şartlarına göre değişmekle birlikte, yarım iş günü içerisinde 20’den fazla enjeksiyonun yapılmaması konusunda uyarıda bulunmuşlardır.

Barselona’da bulunan Valle de Hebron Hospital’den Jose Garcia-Arumi  ise anti-VEGF enjeksiyonlarda daha katı tedavi endikasyonları olduğunu; yaş tip YBMD için yükleme dozu altında ve başlangıç görme keskinliği ≧ 0.1 olan, tek gözlü olup T & E rejimindeki tedavi aralığının <6 hafta olan ve bunun dışında lazer fotokoagülasyon tedavisinin ertelenmesi gereken ancak neovasküler glokom riski olan hastalara anti-VEGF tedavi uyguladıklarını bildirmiştir. İleri YBMD olup, tedavi aralığı 4 hafta üzerinde olan, başlangıç GK<0.1 olan ve yükleme dozu alan, iki ardışık vizitte stabil olan fixed doz enjeksiyon uygulanan idame tedavi evresindeki hastaların ertelenebileceği ifade edilmiştir.

Görüldüğü gibi tedavi endikasyonu ciddi görme kaybı riski olan olguların mutlak tedavisini içerdiği gibi, bu endikasyonların keskinliği pandeminin yaygınlığına göre bölgesel farklılıklar gösterebilmektedir.

3.İntravitreal anti-VEGF enjeksiyonunun uygulanması aşamasındaki önlemler:

1.Hastalar kliniğe mümkün olduğunca yalnız veya en fazla bir refakatçi ile birlikte alınmalıdır.

2.Bekleme ve hazırlık salonunda minimum sayıda hasta bulunmalı, hastaların birbirleriyle teması engellenerek sosyal mesafeyi korumalarına dikkat edilmelidir.

3.Hastalar ve refakatçilerin mutlaka koruyucu maske takmış olmaları gereklidir.

4.Hekimin ve sağlık personelinin kişisel koruyucu ekipmanı (koruyucu maske, eldiven, önlük ve gözlük) tam olmalıdır.

5. Enjeksiyon sonrası hastalara non-kontakt tonometre uygulanmamalıdır.

6.Enjeksiyonu yapılan hastaların en kısa sürede hastane ortamından ayrılmaları sağlanmalıdır.

Sonuç olarak, farklı kliniklerdeki yaklaşım ve tecrübeleri de gözönüne alarak, hem kendimiz ve beraberimizdeki sağlık ekibi hem de hastalar için gereken koruyucu önlemlerle birlikte, klinik şartlarımız ve hastalarımızın durumuna göre gereken tedavilerimizi planlamalı, onlarla iletişimi kesmemeliyiz.

Hepinize COVID-19 pandemi sürecini atlattığımız sağlıklı ve mutlu yarınlar diliyoruz.

Dr. Figen Şermet

TOD Tıbbi Retina Birimi

KAYNAKLAR

1.     Covid-19 : Updates and Resources. ASRS

2.     Frank G.Holz. Report : Deparment of Ophthalmology University of Bonn, Germany. EURETINA

3.     Report : Royal Collage of Ophthalmologists. EURETINA

4.     Reinier Schlingemann. Report : Working Group on Medical Retina of the Netherlands Ophthalmological Society. EURETINA

5.     Sebastian Wolf. Report : Deparment of Ophthalmology University Hospital Bern, Switzerland. EURETINA

6.     Jose Garcia-Arumi. Report : Retina Department of Ophthalmology Service, Valle de Hebron Hospital, Barcelona,Spain. EURETINA