Göz Hekimleri İçin Önemli Coronavirüs Güncellemesi, 24 Mart 2020

  • 28-03-2020


Değerli Meslektaşlarımız,

COVID-19 hastalığı ile ilgili yeni gelişmeleri yakından takip etmekteyiz. Pandemiye sebep olan bu son derece bulaşıcı virüs ve yaptığı hastalık hakkında her gün yeni bilgiler gelmekte ve korunma ve tedavi algoritmaları devamlı güncellenmektedir. Biz de dernek olarak bu güncellemeleri yakından takip etmekteyiz. American Academy of Ophthalmology sitesinde 24 Mart 2020 tarihli en son güncellenen yazısını daha hızlı anlaşılması için tercüme ettik ve sizlere sunuyoruz.

Akademi, daha önce 2019-nCoV adıyla bilinen ciddi akut solunum sendromu koronavirüs 2 (SARS-CoV-2) olarak adlandırılan yeni koronavirüs ile ilgili oftalmolojiye özgü önemli bilgileri paylaşmaktadır. Oldukça bulaşıcı olan virüs, COVID-19 olarak bilinen ciddi bir solunum hastalığına neden olmaktadır.

Bilmemiz Gerekenler (Güncellenmiş)

Çalışmalarda virüsün (COVID-19 yeni adıyla SARS-CoV-2 virüsü), diğer viral sebeplerden ayırt edilemeyen hafif foliküler konjonktivite neden olabileceği ve muhtemelen konjonktiva teması ile aerosol yollarla da bulaşabileceği gösterilmiştir. Konjonktivit için göz doktoruna başvuran hastaların ateş, öksürük ve nefes darlığı gibi semptomları varsa ve kendisi veya aile bireylerinin özellikle salgının çok yaygın olarak görüldüğü ülkelere (Çin, İran, İtalya, Güney Kore ve Amerika) gitme öyküsü varsa muhtemelen COVID-19 hastasıdır ve bu hastaları değerlendiriken ağız, burun ve gözlerin korunması gerekmektedir.

COVID-19'a neden olan virüs, oftalmologların oftalmik enstrümanlarını ve ofis mobilyalarını dezenfekte etmek için yaygın olarak kullandıkları alkol ve çamaşır suyu bazlı dezenfektanlara karşı oldukça hassastır. SARS-CoV-2’nin bulaşmasını önlemek için, daha önce viral patojenlerin ofis içi yayılımını önlemede kullandığımız dezenfeksiyon uygulamalarını (disinfection practices  )her hastadan önce ve sonra yapmalıyız.

Deneyimler (Güncellenmiş)

SARS_CoV-2, COVID-19 hastalığına sebep olan zarflı, tek sarmallı bir RNA virüsüdür. Her ne kadar bu virüsün, SARS koronavirüsü veya MERS koronavirüsü kadar öldürücü olmadığı görülse de önemli sayıda küresel ölümlere neden olmuştur. Amerika Birleşik Devletleri de dahil olmak üzere dünya çapında çok sayıda enfeksiyon rapor edilmiştir.

Hastalar tipik olarak ateş, öksürük ve nefes darlığının eşlik ettiği respiratuar semptomlarla başvururlar. Diyare, erken aşamada sıklıkla görülür ve ayrıca konjonktivit vakaları da bildirilmiştir. Pnömoni şiddetli bir komplikasyonudur. Semptomlar temastan 2 gün sonra ortaya çıkabildiği gibi 14 gün sonra da ortaya çıkabilir. 10 Martta Annals of Internal Medicine'de (March 10 study in the Annals of Internal Medicine )yapılan bir çalışmada SARS-CoV-2 için ortalama kuluçka süresinin 5 ila 7 gün arasında olduğu gösterildi.  Semptomatik vakaların % 97’sinde belirtiler ilk 11.5 gün içinde meydana geldi. Bu bulgular, 14 günlük karantina önerilerini daha da destekler hale getirdi.

COVID-19'un nasıl yayıldığına dair güncel bilgiler, büyük ölçüde diğer benzer koronavirüsler hakkında bilinenlere dayanmaktadır. Virüsün, enfekte bir kişi öksürdüğünde veya hapşırdığında meydana gelen solunum damlacıkları yoluyla öncelikle kişiden kişiye yayıldığına inanılmaktadır. Ayrıca enfeksiyon, enfekte kişilerin dokunduğu yerlere dokunulup daha sonra ağıza, buruna veya gözlere dokunulursa da yayılabilir. Enfekte hastaların dışkı örneklerinde viral RNA bulunduğundan dolayı fekal-oral yoldan bulaşma olasılığı da bulunmaktadır.( transmission through the fecal/oral route.)


Şu anda SARS-CoV-2'nin asemptomatik transmisyonla yayılabileceği düşünülmektedir. JAMA'daki 21 Şubat tarihli raporda (Feb. 21 report in JAMA), thorax bilgisayarlı tomografisi (BT) normal olmasına rağmen 5 aile üyesini enfekte eden asemptomatik bir taşıyıcı olgusu ayrıntılı olarak anlatılmaktadır. Buna ek olarak, koronavirüs salgını için ilk uyarıları yapan göz doktoru Li Wenliang, (whistleblower ophthalmologist who sounded the initial alarms on the coronavirus) asemptomatik glokom hastası tarafından enfekte olduğuna inanıyordu.


New England Tıp Dergisi'nde yayınlanan bir çalışmada,( published in the New England Journal of Medicine,) SAR-CoV-2’nin  3 saate kadar aerosollerde yaşayabildiği gösterildi. Fakat bu çalışma ‘’Goldberg drum’’ u denilen tamamen hava almayan bir ortamda yapıldığı için virüsün gerçek yaşamda nasıl davranacağını tam olarak yansıtmayabilir. Çalışmada virüsün kartonda 24 saate, bakırda 4 saate ve plastik ve paslanmaz çelikte 2 ila 3 güne kadar yaşayabildiği gösterildi. CDC tarafından yapılan bir başka çalışmada, ( study by the CDC of the recent cruise ship outbreaks)  COVID-19 salgınının olduğu yolcu gemisinin karaya çıktıktan 17 gün sonra bile yolcu kabinlerindeki çeşitli yüzeylerde SARS-CoV-2 RNA’sına rastlandı. Bu raporlar temelinde maske kullanımına ilişkin önerilerde herhangi bir değişiklik yapılmamıştır, ancak enfekte olmuş hastaların sekresyonları ile kontamine olmuş yüzeyleri ve materyalleri dezenfekte etmenin ve el yıkamanın önemini vurgulanmaktadır.

Aşı ve tedavi seçenekleri(Güncellenmiş)

Şimdilik enfeksiyonu önlemek için herhangi bir aşı yoktur, ancak 5 Mart'ta mRNA koronavirüs aşı (mRNA coronavirus vaccine trials began enrollment ) denemeleri, Seattle'daki Kaiser Permanente Washington Sağlık Araştırma Enstitüsü'nde ve Decatur'daki Emory Çocuk Merkezi'nde başlanmıştır.

Halen SARS-CoV-2 için profilaksi veya terapi için kanıtlanmış bir ajan yoktur. Bir araştırma ilacı olan remdesivir, in vitro olarak etkinliği gösterilmiş  ve şu anda klinik çalışmalar devam etmektedir. Klorokin ve hidroksikolokin sırasıyla sıtma ve otoimmün bozukluklar için onaylanmış oral ajanlardır ve her iki ilaç da randomize olmayan çalışmalarda ümit vermiştir ve hala çalışma aşamasındadır; bu ajanların COVID-19 tedavisindeki gelişmelerini ( more information about developments )CDC'den takip edebilirsiniz. Ayrıca COVID-19 tanısı alıp iyileşen hastaların serumlarının tedavide kullanılması konusunda çalışmalar (convalescent sera from COVID-19 survivors as therapy)bulunmaktadır.

Amerikan Oftalmoloji Akademisi, COVID-19 hastalarında klorokin veya hidroksiklorokinin sistemik güvenliği veya etkinliği hakkında hiçbir fikre sahip değildir. Her zaman olduğu gibi, AAO klinik sonuçların uygun bilimsel kanıtlarla desteklenmesini istemektedir. Ancak, klorokin veya hidroksiklorokin kullanımından önce başlangıçta fundus muayenesi gerektirip gerektirmediği sorusu gündeme gelmiştir. Beklenen tedavi süresi kısa olduğundan (3 aya kadar) bu durumda başlangıç oftalmolojik muayenesine gerek yoktur. Retina için daha önce güvenli olduğu belirlenen dozajlar (genellikle hidroksiklorokin için <5 mg / kg ) kullanıldığı sürece, bu 3 aylık sürede hiçbir oküler toksisite beklenmemelidir.

Göz İle Birlikteliği

İki rapor virüsün konjonktivite neden olabileceğini desteklemektedir. Bu nedenle SARS-CoV-2'nin aerosol temas ile konjunktivadan bulaşması mümkündür.

·        Tıbbi Viroloji çalışmasında, (Journal of Medical Virology study) Çin'de COVID-19 için yatırılan 30 hastanın 1'inde konjonktivit saptandı. Bu hastanın - diğer 29’unda mevcut değildi - oküler sekresyonlarında SARS-CoV-2 saptandı. Bu da SARS-CoV-2'nin konjonktivaya bulaşabileceğini, konjonktivite neden olabileceğini ve virüs partiküllerinin oküler sekresyonlarda mevcut olduğunu göstermektedir.


·        New England Tıp Dergisi'nde yayınlanan daha büyük bir çalışmada, (published in the New England Journal of Medicine), araştırmacılar Çin'deki 30 hastaneden COVID-19 tanısı alan 1.099 hastanın 9'unda (% 0.8) "konjonktival konjesyonu" belgeledi.


Etkilenen hastalar sıklıkla göz kliniklerine veya acil servislere konjoktivit nedeniyle başvurmaktadırlar. Bu yüzden COVID-19 ile enfekte olmuş hastaları ilk değerlendirenin göz doktorları olabilme ihtimali yüksektir.

Bu nedenle, potansiyel olarak COVID-19 ile enfekte olan hastaları muayene ederken ağzınızı, burnunuzu (örn. Bir N-95 maskesi) ve gözlerinizi (örn. Gözlük veya kalkan) korumanız önerilir. Ek olarak, biyomikroskoplara yerleştirilen nefes kalkanları (e.g., here )hem sağlık çalışanlarını hem de hastaları solunum yolu hastalıklarından korumak için yararlıdır.


SARS-CoV-2'ye maruz kalma olasılığı olan hastaları belirlemek için sormanız gereken sorular.

Hastanızda ateş veya respiratuar semptomlar var mı?

Hastanız veya aile üyeleri yakın zamanda seyahat etti mi? ( özellikle Çin, İran, Avrupa, Güney Kore ve Washington, California, New York gibi vaka sayısının çok olduğu ABD seyahati)


Hastaları Randevularını Planlarken veya Muayenede Önerilen Protokoller

·        Klinisyenler, özellikle komorbiditesi olan yaşlı hastaların polikliniklerini ve cerrahi işlemlerini mümkünse ertelemeliler.

·        Acil olmayan göz problemleri olan hastaların randevularını yeniden düzenleyin ve görme alanı gibi güvenli bir şekilde dezenfekte edilemeyen bazı ekipmanların kullanımından kaçının.

·        Ofis veya kliniğinizin mevcut fiziksel düzeni izin verirse, randevuya gelen hastalara bekleme odasına girmeden önce solunum yolu hastalığı olup olmadığı ve kendisinin veya bir aile üyesinin son 14 gün içinde yüksek riskli bölgelere seyahat edip etmediği sorulmalıdır. Her iki soruya da evet yanıtı verirlerse, eve gönderilmeli ve aile hekimleriyle konuşmaları söylenmelidir.

·        Bekleme odasını olabildiğince boş tutun, oturan hastalara birbirlerinden en az 2 metre uzakta olmalarını tavsiye edin. Mümkün olduğunca riskli olabilecek hastaların vizitlerini en aza çekmeye çalışın.

·        COVID-19 enfeksiyonu olan bir hastada acil göz muayenesi gerekliyse, COVID-19 ve göz acilleri bakımından tam donanımlı bir hastaneye veya merkeze yönlendirin.

·        Slit lamp bariyerlerinin veya nefes kalkanlarının kullanılması, virüse karşı ilave bir koruma sağlayabileceği için önerilmektedir. Bununla birlikte, özellikle bariyerin hasta tarafındaki yüzeyinin kontaminasyonu, diğer hastaların veya personellerin bu yüzeylere teması sonucu bulaşmalara yol açabileceğinden önemlidir. Ev yapımı bariyerlerin sterilize edilmesi daha zordur ve kontaminasyon kaynağı olabilir. Genel olarak, ekipmanların dezenfektanlarla dikkatlice temizlenmesi ve öksürme, hapşırma veya grip benzeri semptomları olan hastaların muayene sırasında maske takmaları, bu bariyerlerden daha koruyucu olacaktır.

·        Virüs bulaşma riskini daha da azaltmak için, göz doktorları, hastalarını slit-lamp muayenesi sırasında mümkün olduğunca az konuşmaları konusunda uyarmalıdır.

Oftalmoloji hastalarının triyajı için güncellenmiş geçici rehber


KLİNİK DURUM

HASTA YÖNETİMİ/ÖNLEMLER

1. Rutin göz muayenesi veya önceden randevusu olan hasta

Muayene ertelenmeli ve randevular iptal edilmeli

Randevular yalnızca halk sağlığı yetkililerinden izin alındığında yeniden planlanmalı

2. Respiratuar semptomları, ateşi ve COVID-19 risk faktörü olmayan acil göz problemi olan bir hasta

Yalnızca standart önlemler *.

Biyomikroskopik muayene sırasında hastanın konuşmaması uygundur.

Maske, önlük ve eldiven hasta veya doktor için şart değildir.


3. Respiratuar semptomları olan, ancak ateş veya diğer COVID-19 risk faktörü olmayan acil göz problemi olan bir hasta

- Hasta göz kliniğinde görülebilir.

- Hasta hemen muayene masasına alınmalı ve cerrahi maske takmalı, göz doktoru ve sağlık personeli cerrahi maske takmalı

- Önlük, eldiven ve koruyucu gözlük önerilir. Aerosolize virüs teması olabilecek işlemlerde N-95 maskesi takılmalı

- Muayene sonrası muayene odası temizlenmeli

4. COVID-19 riski yüksek olan acil göz problemi olan bir hasta

-Hasta bir an önce acil servise/özel triaj bölümüne gönderilip izole edilmeli

-Hastanın acil göz problemine müdahale maksimum önlemler altında yapılmalı (cerrahi maske, önlük, eldiven ve yüz siperi veya koruyucu gözlük)

5. COVID-19 tanılı acil göz problemi olan hasta

-Hasta hastanede ortamında kalmalı

-Göz probleminin aciliyeti sorgulanmalı

-Hastaya müdahale gerekirse maksimum güvenlik önlemleri altında yapılmalı

*: standart önlemler: el hijyeni, öksürük görgü kuralları, kişisel koruyucu ekipman kullanımı, çevre yüzeylerin dezenfektanla temizlenmesi gibi tüm hasta muayenesinde geçerli olan minimum enfeksiyon bulaşma önleme tedbirleri


Poliklinikler ve Elektif Cerrahi İçin Klavuz

Özellikle COVID-19 salgını için olağanüstü hal durumuna yanıt olarak, göz doktorları, özellikle yaşlı hastalarda ve tıbbi komorbiditesi olanlarda, hem klinik yoğunluğunu hem de elektif cerrahileri dikkatlice analiz etmelidir. Tüm elektif cerrahiler özellikle salgının yoğun olduğu bölgelerde iptal edilmelidir.

Poliklinikler

Oftalmoloji klinikleri sadece acil bakım sağlamalı, bekleme alanlarını genişletmeye çalışmalı ve hastaları mümkünse başka yerlerde (örneğin arabaları veya dış mekanlarda) beklemeye teşvik etmelidir. Hastaları kliniğe geri dönmeleri için cep telefonuyla ulaşmaları uygun olacaktır.


Elektif cerrahi işlemler

Amerikan Oftalmoloji Akademisi, elektif cerrahilerin iptali ile ilişkili olarak Amerikan Cerrahlar Koleji'nin (recommendation from American College of Surgeons) ve CDC’nin (guidelines from the CDC) önerisini desteklemektedir.

Özellikle, CDC sağlık hizmeti şunları önerir:

Tüm elektif ayaktan tedavileri ertele

Elektif ve acil olmayan randevuları yeniden düzenle

Yatan ve ayaktan tedavi gerektiren tüm elektif cerrahi işlemleri ertele

Rutin diş ve göz muayenelerini ertele


Tüm göz doktorları cerrahi işlemlerini düzenlemelidirler. Elektif tüm cerrahi işlemler ve poliklinik hizmetleri asemptomatik hastalardan ve hatta asemptomatik doktorlardan virüsün yayılımına yardımcı olacaktır. Bununla birlikte acil olmayan cerrahi işlemlerin uygulanması maske, örnük ve kişisel koruyucu ekipmanların daha kısa sürede bitmesine neden olabilir.


Halk sağlığı yetkililerin tavsiyesine bağlı olarak tüm elektif cerrahiler ve rutin muayeneler süresiz olarak ertelenmiştir. Yukarıda da belirttiğimiz gibi öncelikli amacımız, hastalığın bulaşma riskini en aza indirmek ve koruyucu ekipmanların sayısını optimize etmektir. ‘’Elektif’’ tanımı göz doktoruna bağlıdır, fakat genelde hastanın görmesini, işlevini ve genel sağlığını riske atmaksızın 2 ay ertelenebilecek herhangi bir işlem olarak tanımlanabilir.


Çevresel Temizlik Ve Dezenfeksiyon Önerileri

Her hastadan sonra odalar ve aletler iyice dezenfekte edilmelidir.

Yüzeyleri temizlerken ve dezenfekte ederken tek kullanımlık eldivenler giyin ve kullandıktan sonra eldivenleri atın.

Nefes kalkanları dahil olmak üzere biyomikroskop üniteleri, özellikle hastaların ellerini ve yüzünü koydukları yerler dezenfekte edilmelidir.


COVID-19'a özgü dezenfektanlar için güncel CDC önerileri;

Seyreltilmiş ev tipi çamaşır suyu (4 litrelik suya 5 yemek kaşığı çamaşır suyu)

En az %70 alkol içeren alkol çözeltileri

SARS-CoV-2'ye karşı kullanım için şu anda önerilen yaygın EPA tescilli ev dezenfektanları arasında Clorox marka ürünler (örn. Dezenfekte edici mendiller, çok yüzeyli temizleyiciler), Lysol marka ürünler (örn. Profesyonel dezenfektan spreyleri). EPA, benzer virüslerin verilerine dayanarak COVID-19'a karşı etkili olması beklenen antimikrobiyal ürünlerin listesini sunar. (a full list of antimicrobial products)


Tonometre Ucu Temizliği

COVID-19'a neden olan virüs, alkole çok daha dirençli adenovirüslerin aksine zarflı bir virüstür. Tonometre ucu alkolle temizlenir ve oda havasında kurumaya bırakılırsa, % 70 alkol çözeltileri tonometre uçlarının SARS-CoV-2'den  dezenfekte edilmesinde etkili olacaktır. Bununla birlikte, alkol, adenovirüslere karşı tonometre ucunu etkili bir şekilde sterilize etmez. Varsa, tek kullanımlık tonometre uçları kullanın. Uçların seyreltilmiş çamaşır suyu ile temizlenmesi güvenli ve kabul edilebilir bir uygulamadır.

Düzenleyen: Dr. Nihat Sayın



Kaynaklar

WHO

CDC

Relevant articles

Katkıda bulunan yazarlar:

·        James Chodosh, MD, MPH, is the David G. Cogan Professor of Ophthalmology at Harvard Medical School’s Department of Ophthalmology, a member of Harvard’s PhD program in virology and an expert in cornea and external disease.

·        Gary N. Holland, MD, is the Jack H. Skirball Professor of Ocular Inflammatory Diseases, director of the Ocular Inflammatory Disease Center, and a member of the cornea/external disease and uveitis divisions at the Jules Stein Eye Institute, David Geffen School of Medicine at UCLA. 

·        Steven Yeh, MD, is the M. Louise Simpson Associate Professor of Ophthalmology, a member of the uveitis and vitreoretinal surgery divisions at the Emory Eye Center, and a faculty fellow of the Emory Global Health Ins